健保帳單：台灣最不願意打開的那一張

 

去年我看了 15 次門診。中醫 7 次，健檢複診 3 次，牙醫 3 次，感冒 2 次。掛號費加部分負擔，一整年大概花不到一萬元。

我知道這很便宜。全世界大概找不到第二個地方，可以用這個價格、不用預約等半年、自己選醫師、看 15 次門診。

但我真正想說的不是自己。是這種便宜的健保到底可持續性如何。

關於健保的未來，你大概同時聽過這些說法。

「健保世界第一。」vs「台灣醫療品質，只是中段班。」

「看病太便宜，大家都在浪費。」vs「自費率持續上升，健保愈來愈多新藥不給付。」

這兩組說法兩兩矛盾，能同時存在，是因為它們量的根本不是同一件事，前者量的是「方便和便宜」，後者量的是「品質和可持續」。

世界第一，是，如果你量的是掛號費一百五十塊、不用等半年、自己選醫師。

中段班，也是，如果你量的是那些不應該死的病，死亡率還是偏高。

看病太便宜，門診確實便宜。

自費卻不斷上升，也確實，而且愈來愈多救命的新藥，健保跟不上。

還有另一組說法：「旅外的人回來白用健保。」「外勞吃掉台灣最讚的健保。」「都是老人吃掉健保。」「年輕人繳的錢都被老人花掉了。」

這些說法的共同特徵是它們都在找一個「壞人」。如果能把壞人趕走、把漏洞堵上，健保就能得救。但數字不支持這個敘事。

光講旅外台灣人吧，根據健保署統計，2017 年短期返國復保再出國停保者約 6.1 萬人，這些人在台期間繳了 3.16 億元保費，用了 2.82 億元醫療費用，收支大致打平，甚至還有微幅盈餘。把所有旅外國人踢出健保，一年省不到 3 億，對健保一年 8,000 多億的總支出來說，是零頭中的零頭。更何況 2024 年底起，旅外返台要強制復保，也沒有大家擔憂的平常住美國領高薪，過年回台灣爽用健保。

我花了幾週，把健保署、衛福部、主計處的各種統計年報，還有一些學術討論攤開來對照。我看到的不是任何一句口號能說完的。

比你聽過的每一個版本都更大，也更不舒服。

讀這篇之前，先看一個數字。

台灣的醫療總帳單是 1.83 兆元。全民健保只付了其中的 42.6%——不到一半，而且這個比例還在縮小。

台灣家庭的醫療自付比例是 38.8%。在所有擁有全民健保的國家裡，這是最高的。

掛號費 150 塊，是你看得見的那張帳單。第一章要做的事，是把整張帳單打開——釐清這 1.83 兆是誰出的、健保的份額為什麼在縮水、以及那個 38.8% 到底藏在哪裡。這是後面七個章節所有討論的數字底座。

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帳單

你上一次在醫院櫃檯付錢是多少？掛號費、部分負擔，可能不到五百塊。但你那年在藥局、在保險公司、在自費門診付的，加起來是多少？

先看總帳。

2023 年，台灣的醫療支出佔 GDP 的 7.77%。聽起來不少，但在主要經濟體裡，這個比例偏低：根據 OECD 2023 年數據（SHA 架構），日本 10.7%，韓國 8.5%，英國 11.0%，德國 11.7%，法國 11.5%，美國 16.7%。台灣跟韓國接近，但跟日本以上的國家比，大約只花了七到八折的錢。

這 1.83 兆是誰出的？

全民健保佔 42.6%：不到一半。家庭自掏腰包（OOP）佔 36%。中央政府直接支出佔 12.6%。企業和商業保險佔 5.8%。

兩個數字特別值得停下來看。

第一，健保出的只佔整個醫療帳單的 42.6%。十年前（2014）是 47.5%。健保的份額正在萎縮：整個醫療帳單膨脹的速度，超過了健保收入追得上的速度（這是整篇的核心概念）。

十年間，健保收入帶來的支出增加了 49%。但同期帳單增加了 66%。

誰來出？第一個是政府：中央政府的直接醫療支出暴增了 238%：從 686 億膨脹到 2,316 億。政府正在悄悄用預算填健保的洞，而這筆錢來自稅收，也就是你繳的稅。

健保整體正在從「社會保險」悄悄變成「社會保險加稅」的混合體。

第二個出資者是家庭，家庭自付比例（OOP 佔醫療支出 NHE），台灣是 36%，如果扣掉蓋醫院的資本支出，只看經常性醫療支出，家庭自負額更高達 38.8%。

這是什麼概念？法國 9%，美國 11%，德國和日本 13%，英國 17%，韓國 30%，台灣 38.8%。

在所有擁有全民健保的國家裡，台灣家庭自己扛的醫療帳單比例是偏高的等級。

你可能會想：台灣看病不是很便宜嗎？掛號費 150 塊、部分負擔幾十到幾百，怎麼會是最高？

這得細談一下，38.8% 裡有一部分是個人選擇：營養保健品、商業醫療險保費、牙齒矯正、近視雷射。

但更大的一部分，是健保不給付的項目正在快速膨脹：自費醫材、自費藥品、更先進的術式。你在醫院櫃檯付的很少，但你在藥局、在保險公司、在診所的自費門診付的，加起來遠比你以為的多。

健保付得遠遠不夠，自付補上一些，我們擔心自己不夠健康部分再花一些。這些通通加起來，台灣付的還是其他國家的七折。

📌 這一節說了什麼
台灣的醫療帳單是 1.83 兆。健保只付了其中 42.6%，而且這個比例十年來持續萎縮。剩下的，由稅收、家庭、和你沒注意到的自費在分擔。我們以為掛號費 150 塊就是全部：但那只是你看得見的那一張帳單。

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老人的鍋

過去五年，健保支出多了 1,202 億點。65 歲以上人口從 372 萬增加到 439 萬，佔總人口的比例從 15.9% 爬到 18.7%。老人變多了，這是事實。但多花的錢都是老人害的嗎？

「都是老人吃掉健保」：這是最常聽到的說法。我做了一個因子分解。

用 2019 和 2024 的健保統計年報，按 18 個五歲年齡組，拆出每組的人口數和醫療費用，然後問：過去五年健保支出增加的 1,202 億點裡面，有多少是因為「老人變多了」，多少是因為「同一個年齡的人花更多錢」？

答案：

• 人口結構變化（老化效應）：佔 45.5%
• 同齡人均費用增加（醫療強度）：佔 54.9%

老人帶來的帳單其實不到一半。 超過一半的支出增長，來自每個年齡層的人都在花更多錢：更多的檢查、更新的藥、更積極的治療、更早的篩檢。

這個結果不是台灣獨有的。2024 年 Smith、Newhouse 等人針對 OECD 20 國的研究顯示，在美國以外的 19 個國家中，所得成長貢獻了 57%，醫療技術進步貢獻了 21%，人口老化只佔 13%。老化在每個國家都是因素，但它的影響不到所得效果的四分之一。

45.5% 的老化效應裡，有一個年齡組特別突出：70 到 74 歲，五年內人口從 76 萬暴增到 124 萬（+63%），單獨貢獻了老化效應的三分之二。這批人是 1950 到 1955 年出生的戰後嬰兒潮：他們不是特別會看病，他們那個世代特別多人。

純粹從人口組成來看：如果每個年齡組的人均費用凍結在今天的水準，十年後健保支出只會增加 9.4%。聽起來不嚴重：但這是一個極度樂觀的假設，現實是醫療技術持續進步、新藥新術式不斷推高每個人的花費，實際支出壓力只會更重。

嬰兒潮不是一顆翻過山就消失的石頭。到 2034 年，這批人會移動到人均費用最高的 80 歲以上區間（80-84 歲人均 102,686 點，比 70-74 歲的 77,488 點高出三成）。而且 1976 年史上最多新生兒的龍年世代，2034 年才 58 歲，還沒進入高費用區間。嬰兒潮帶來的醫療費用高峰，還在後頭。

但這不代表健保會因此「破產」。純粹從人口組成推估，即使把嬰兒潮的移動算進去，十年後支出增加的幅度仍然有限：真正的問題，不是支出端的老人，是收入端付錢的人在消失。這是下一節的主題。

📌 這一節說了什麼
老化佔了支出增長的 46%，同齡人更貴佔了 55%：你我也都花了不少。國際研究佐證：OECD 20 國中老化只佔 13%，所得和技術才是主角。嬰兒潮的高峰還沒到，但健保的危機不在支出，在收入。

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問題不在支出，在收入

極度樂觀的情境下，十年後健保支出只會增加 9%。但即使這樣，健保還是撐不下去。因為破口不在支出那邊。

支出端的壓力沒有想像中嚴重。那為什麼健保還是會撐不住？

因為真正的破口在收入端。

七折已經付太少了，以後我們連七折都付不出來。

以現在的費率結構走到 2034 年，推估健保收支缺口大約 1,690 億元。這個缺口不是因為「花太多」：是因為「付的人在消失」。

有人說引進移工可以改善。我算了一下。

基本工資（月薪 27,470 元）的移工，每年繳的健保保費約 17,042 元。能出國工作的人通常比留在母國的同齡人健康：這在流行病學裡叫「健康勞工效應」（healthy worker effect）：實際醫療花費遠低於本國同齡平均，健保署在立法院質詢中揭露約為 4,000 到 6,000 點。換算下來，基本工資移工對健保其實是淨貢獻者，繳多用少。但即使每人每年淨貢獻約 11,000 到 13,000 元，要填 1,690 億的洞，仍需要約 1,300 萬人：是目前全台移工總數的 15 倍。

要靠外籍人力填缺口，需要 605 萬名月薪 45,000 元以上的工作者：是目前全台移工總數的 7.6 倍。在社會整合、居住空間、教育資源全部考慮進去之後，這不是一個可行的單一解方。

也有人提議開放更多白領移民。方向也許對，但規模對不上：台灣目前白領外籍工作者只有 4 到 5 萬人，就算翻十倍也只有 50 萬，離 605 萬還差一個數量級。

這個推估的 1,690 億缺口聽起來很嚇人。但台灣一年花在國防上 2,700 億，花在社福上 6,000 億。健保缺口不到社福預算的三分之一。這不是「付不起」：是沒有人願意打開帳單。

最直接的數學解，其實是調整費率：從 5.17% 調到 6.41%，加不到 1.3 個百分點，至少讓這個七折帳單缺口堵住，稍微往 GDP 8.5% 靠近一點。

調漲費率很難，但不是做不到，韓國在 2000 年到 2022 年間把健保費率從 2.8% 調到 6.99%，二十年翻了 2.5 倍。

說完了現在，我們跳到十年後。

2024 年，20 到 64 歲的工作人口是 1,522 萬。到 2034 年推估只剩 1,344 萬：減少 178 萬人，付錢的人少了 12%。

撫養比（65 歲以上人口除以工作人口）從 28.9% 跳到 42.3%。現在大約每 3.5 個工作者分擔一個老人的醫療費用，十年後變成每 2.4 個。

回到現實世界，把過去年化 3.1% 的醫療通膨率算進去，2034 年的支出絕對不是只增加 9.4%，而是會暴增 30% 到 40% 以上。1,690 億的缺口是被嚴重低估的。

所以調高費率只是在幫我們買時間。韓國即使把費率翻了 2.5 倍，依然無法扭轉醫療資源錯置與年輕醫師血汗的結構，最終在 2024 年因醫學生擴招政策引爆了全面罷工潮。這證明了單純調保費只是買時間，不改定價結構一樣會迎來系統崩潰。

費率能買時間，但買不了結構。真正的問題有兩層，而且都跟時間有關：

第一層是人口結構，付錢的人在減少，這條曲線從健保開辦第一天就已經寫定，算是硬條件。但當年的我們沒想到這是不可逆的滔滔江海；

第二層是醫療成本，它注定比其他產業漲得更快，不是因為醫院貪婪，而是因為兩個原因，優質人力本來就會驅動更快的改革，然而整個社會也都搶著要用這些大腦。

1995 年建立這套系統的人，也許在當時的條件下做了合理的決策。但他們設計的是一個靜態的答案，卻面對了一個動態的問題。上次這種靜態設計與動態世界改變，是公教人員的 18%，這次是健保。

我們該認清：人口與技術變遷，本來就應該也必須是設計的必要元素。

📌 這一節說了什麼
十年後工作人口少 12%，這不是支出失控的問題，是收入端在崩塌。1995 年的靜態設計，遇上了兩個從來沒有被納入計算的動態變數：人口結構，和醫療成本的本質。

健保不會破產，它會退化。而退化的方式，是讓台灣的醫療變成三個世界。

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七折的代價，與未來

少花的錢可能從真實帳單上消失，但它跑到某群人心裡去了。代價，會以想不到的方式回來。

台灣用 GDP 的 7.8% 買醫療，OECD 主要國家多半超過 10%：日本 10.7%，英國 11.0%，德國 11.7%，美國 16.7%。跟日本比，台灣每年少花了大約 7,000 億元，相當於少了將近一整個健保的預算。

少花的錢不是消失了。是有人在吸收。

1960 年代，經濟學家鮑莫爾（William Baumol）提出了一個觀察：醫療、教育、表演藝術這類「高度依賴人力的產業」，生產所需的勞動量天生難以壓縮：你無法像製造業一樣靠自動化把人力需求減半。

但社會還是需要高品質人力，只能提高單位給付。他把這個現象叫做「成本病」（cost disease）。

這不是任何職業的錯，而是經濟進步本身帶來的必然結構：當其他產業的生產力快速提升、薪資隨之上漲，提供人力密集服務的行業也必須跟著調薪，否則人才就會流走。

高品質人力產業的單位人力成本，注定比通膨漲得更快。

一個外科醫師做一台心臟手術，不會因為用了新的手術台就只需要一半的時間。一個精神科醫師做一次五十分鐘的會談，不會因為有了 AI 就變成二十五分鐘。醫療的核心：一個訓練有素的人花時間在另一個人身上：具有不可壓縮性。鮑莫爾說，這種產業的成本注定會相對上升，但社會整體的生產力在進步，所以社會付得起：只要願意付。

台灣不願意付。

健保用「總額預算制」把每年的醫療支出鎖住。這聽起來是理性的成本控制，但它有一個殘酷的副作用：不管需求怎麼增加、不管新藥新技術多貴，醫療服務的「總價」被封頂了。在這個封頂的總額裡面，每多做一件事就稀釋其他所有事的報酬。每一位醫師理性地多看一個病人、多開一張檢查單，集體的結果是每一件事的點值越來越低。這是公地悲劇的教科書案例。

結果反映在物價上。消費者物價指數（CPI）的醫藥保健類，過去四年（2021-2024）只漲了 8.6%，低於食品（+17.4%），甚至低於總物價（+9.6%）。

看起來很好：醫療沒有通膨！但這不是因為醫療變便宜了，是因為價格被行政力量鎖住了。鮑莫爾說的成本上漲確實在發生，只是帳單沒有傳到消費者手上。

帳單傳到了醫師手上。工程師的薪資三十年翻了三到五倍。醫師呢？受僱醫師的名目薪資或許有微幅上升，但考慮到更長的工時、更重的行政負擔、以及點值的稀釋，實質的「每看一個病人賺多少錢」反而在下降。

鮑莫爾沒料到的是，單位成本的上漲會被各種力量壓制：不是消失，而是被轉移、被吸收、被掩蓋。美國的版本是被保險公司和行政層吃掉，台灣的版本是被總額制壓住。手段不同，結果一樣：做越多事，每一件事的回報越薄。帳面上看不見的成本，在供給端悄悄累積。

鮑莫爾說，社會其實付得起：只要願意付。整體生產力提升帶來的購買力增長，足以讓我們負擔醫療佔 GDP 越來越高的比例，同時還能買到更多其他東西。這不是悲觀的預言，是帶條件的樂觀：條件是你得先承認這筆錢本來就要花。

沒有人會去計算愛馬仕包在家庭消費中的佔比增長是否合理。當我們買得起愛馬仕的時候，早就默默接受了服飾在家庭支出裡佔了更大一塊。但我們頑固地不肯面對醫療佔比的必然改變：彷彿只要不承認這個數字，就可以繼續用掛號費一百五十塊買到一切。死也不想付健康的代價，卻固執地希望長命百歲免費。

基本醫療也許還可以這樣算。但那些進階的、難度更高的醫療：某些手術、某些新藥、某些需要頂尖訓練才做得到的治療：比愛馬仕更有價值的那些，卻被我們用討論基本醫療的邏輯來定價。這是怎麼回事？我真的不懂。

難道進入死結了嗎？優質醫療的機會輸給我們的成本計算本能？有沒有另一種可能？

公衛研究者有另一種角度發現。

根據哈佛大學 Smith、Newhouse 等人 2024 年發表的研究，1970 到 2009 年間醫療支出佔 GDP 的比例在全球已開發國家單向上升，但 2009 年之後這個趨勢明顯放緩：部分是金融海嘯的滯後效應，部分是醫療技術創新從「讓你能做更多但更貴」開始轉向「讓同樣的事更有效率」，每年大約貢獻了 1.1 個百分點的支出增長放緩。

做手術的單位醫護人力成本很難控制，但醫療技術進步能讓事情更有效率。

鮑莫爾說社會付得起。Smith & Newhouse 說全球的壓力甚至在減輕。兩個聲音都在告訴我們：「醫療太貴負擔不起」不是一個成立的藉口。台灣真正的問題，從來不是付不起：是我們連討論要付多少都不願意開口。

📌 這一節說了什麼
鮑莫爾說社會付得起。全球數據說支出增長的壓力在減輕。「負擔不起」從來不只是台灣獨有的：每個不願意打開帳單的社會，都說過同樣的話。台灣的問題，是連討論要付多少都不願意開口。

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一百人的藥，還是一個人的藥

健保的邏輯是：一個藥，審過一次，讓最多人受益。但醫療技術正在走向另一個方向。

在被封頂的總額裡，健保署每天都在做選擇。涵蓋這項、不涵蓋那項。核准這個藥、讓那個藥繼續排隊。這個邏輯有一個內建的假設：一種治療對應一群病人，審過一次，所有符合條件的人都能受益。

這個框架有一套升級版的應對方式。

自費醫材的品項十年間從 650 種膨脹到 3,000 種以上：但這裡的「自費」大多是差額負擔：健保給付基本款，想要升級版就補差額。

人工水晶體、塗藥支架都是這個邏輯。你可以用健保的金屬支架，也可以加價換塗藥的。你可以用健保的基本款水晶體，也可以補差額換多焦點的。健保付基本款，升級版自己補：這個框架還能運作，因為它假設「基本款」和「升級款」是同一種東西的不同版本。

但 CAR-T 沒有基本款。

2023 年 11 月，健保署做了一件以前從沒做過的事：把一劑 819 萬元的 CAR-T 細胞療法納入「暫時性支付」，每年預估受益人數，約一百人。

一百人。整個健保體系 2,300 萬人，只有一百人受益，每年支出 8 億元。

這不是健保署算錯了。這是 CAR-T 的本質：它不是一顆藥，是從你自己身上取出 T 細胞、送去工廠進行基因改造、再回來輸注的客製化活藥物。每一個療程都是獨一無二的。它沒有辦法規模化，沒有辦法大量生產壓低成本，也沒有辦法用傳統的「多少人用、每人省多少醫療費」來計算成本效益。

健保署的回應是務實的：暫時性支付兩年，同時收集真實世界的療效數據，再決定是否正式納保。這個機制承認了一件事：新技術不能等到完整實證才給付，但也不能在沒有數據的情況下永久承諾。這是一個在舊框架裡盡力伸展的嘗試。

問題是，這只是開始。

全球新型療法的研發產線正以每年 17% 的速度增長。基因療法、體內型 CAR-T、核酸藥物、個人化腫瘤疫苗：下一波醫療技術的共同特徵是：高度客製化、一次性治療可能終身有效、單價極高、每種適應症的受益人數極少。一個為特定基因突變設計的療法，全台可能只有幾十個人符合條件。傳統的成本效益分析遇到「治癒二十個人」和「維持兩萬個人的慢性病管理」要怎麼比較，算法本身就沒有答案。

這不是台灣獨有的困境：全球所有醫療體系都在面對同一個問題，而且沒有人找到好的答案。

但台灣的處境有一個額外的困難：總額封頂。在一個預算沒有上限的系統裡，新療法的爭議是「值不值得付」。在一個總額被封頂的系統裡，問題變成「為了這一百個人，要從哪裡擠出這八億」。每一個新技術的納保，都意味著其他東西被擠壓：點值更低、等待更長、或者某個成熟但昂貴的治療被降低給付。

健保署的博士們知道這些問題，也在努力應對。暫時性支付是一個聰明的機制，數位化事前審查是一個提速的嘗試。但這些都是在舊框架內打補丁：框架本身，是為一個「藥是大量生產的標準品」的時代設計的。

當醫療開始變成你的專屬版本，健保的選擇邏輯，就需要一個我們還沒有討論過的更新。

📌 這一節說了什麼
健保的給付邏輯建立在「一個藥對應一群人」的假設上。差額負擔的 3,000 種自費醫材還在這個框架裡運作，因為基本款和升級款是同一種東西。但 CAR-T 是轉折點：一百人受益、一劑 819 萬，沒有基本款可以對應。未來的基因療法方向是更個人化、更昂貴、受益人數更少。而台灣的總額封頂，讓這個問題比其他國家更急迫。

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帳單去了哪裡，誰在付

定價壓低了，成本沒有消失。它去了三個地方。

定價錯了三十年，後果正在以三種方式同時浮現。

後果一：良幣被驅逐。

台灣醫療正在用醫護壽命補貼全民壽命，有人開始不願意補貼。

外科住院醫師招不滿。婦產科開到第二、三輪才有人報名。急診和重症永遠缺人。護理師離職率創新高，全台執業率只有六成多：每三個有護理執照的人，就有一個選擇不做這行。醫院關病床不是因為沒有床，是沒有人手開床。

年輕醫師不是不願意吃苦。是價格訊號告訴他們：吃苦不值得。一個外科醫師做一台四小時的手術，健保給付的金額可能不如隔壁診所的皮膚科醫師做十幾分鐘雷射。於是最好的人才往自費科別移動、往海外移動、往生醫產業移動。留在困難科的人越來越少，留下來的人負擔越來越重，然後更多人離開。這是一個正在加速的漩渦。

後果二：帳單轉嫁給家庭。

當健保涵蓋不了的項目越來越多，差額自動落到家庭頭上。這就是 OOP 38.8% 的來源。

而且這四成不是均勻分佈的。主計處 113 年家庭收支調查顯示，最低所得組的 65 歲以上長輩，當年消費已超過當年所得：他們靠的是過去的積蓄或家人支持。但積蓄會用完，而這群人的緩衝本來就最薄。對他們來說，一次自費的癌症標靶藥或一筆看護費用，不是帳單上多一行數字，是存摺見底的速度快了一截。

健保在紙面上保護了他們，但 38.8% 的自付比例意味著保護有漏洞，而漏洞落在最痛的地方。

後果三：系統裂成兩個世界。

同一個醫師在同一間診所，早上看健保、下午做自費。兩邊的單位時間收入差三到五倍。健保端變成「基本款」：能用，但排隊越來越久、每次看診時間越來越短、新的藥和技術要等一兩年才納入。自費端變成「升級版」：品質好但價格高。

你以為自己用健保看到了「一樣好」的醫療。但最好的醫師和最新的技術，正在悄悄往自費那邊移動。

這三件事不是三個獨立的問題。它們是同一個定價錯誤的三種表現：價格被壓在市場均衡以下，供給端就會用各種方式繞開：轉自費、轉科別、轉行業。價格管制從來不能消滅供需失衡，只能把問題從看得見的地方趕到看不見的地方。

鮑莫爾早就預警過這個結果。他說，對成本病開出成本管制的處方，只會把問題從「漲價」變成「品質退化」：它不能消滅成本上漲的壓力，只能決定這個壓力由誰來承受、以什麼形式承受。台灣選擇了讓供給端承受：醫師少收入、護理師少人做、病人少等到好的醫療。帳面上很便宜，代價藏在看不見的地方。

📌 這一節說了什麼
良幣被驅逐、帳單轉嫁家庭、系統裂成兩個世界：這三件事是同一個定價錯誤的三種面孔。價格管制不能消滅供需失衡，只能決定由誰承受、以什麼形式承受。台灣選擇了讓看不見的地方付帳。

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死結

每一方的憤怒都有道理。每一方的解方都需要另一方讓步。結果就是什麼都不動。

走到這裡，你可能會問：那就漲價啊。

我也這麼想。但寫這篇文章的過程中，我慢慢理解了為什麼三十年來都沒有人動。

PTT 和 Dcard 上的討論，大致可以分成幾個陣營。醫師社群說：「點值太低，做到死也養不起家。」他們是對的。一般民眾說：「繳了保費為什麼還要自費那麼多？」他們也是對的。保險業務員說：「一定要買實支實付，健保不夠用。」他們也沒說錯。公衛學者說：「要改革總額制，要增加政府投入。」方向可能對，但每個方案都需要有人買單。

每一方的憤怒都有道理。但每一方的解方都需要另一方讓步。

民眾要便宜的醫療，最好永遠都是掛號費 150 塊看遍天下名醫。政治人物不敢動保費：上一次調整費率 0.48 個百分點就引發爭議，花了十年才完成。醫院管理層要總額增加，更心酸的是，增加的錢未必會到醫師和護理師手上。醫師要合理的報酬，但在「醫師就是應該犧牲奉獻」的文化裡開口要錢會被罵自私（哭）。

結果就是什麼都不動：直到系統自己用最慢、最痛苦的方式調整：品質一年比一年差一點點，等待時間一年比一年長一點點，好醫師一年比一年少一點點。

二代健保曾經把家庭自付比例從 42% 修復到 37%，證明制度改革是有效的：但修復的動力在 2021 年停了，現在又回升到 38.8%。

英國的 NHS 已經走在這條路上。排手術等兩年，急診等四到六小時是常態。加拿大的情況類似。

那不是因為他們的制度設計比台灣差：是因為他們也不願意付代價，而時間幫他們做了選擇。

經濟學家高伯瑞（John Kenneth Galbraith）有一句話，鮑莫爾在書裡引用過：「私人富裕，公共貧瘠。」

台灣的醫美診所人滿為患，自費牙科診所裝潢得像精品店，商業醫療險廣告在捷運站隨處可見。公共醫療的急診室卻人手不足，重症科招不到年輕醫師。這不是偶然，是一個定價系統長期壓制公共端、人才只能流到私人端的必然結果。

📌 這一節說了什麼
高伯瑞說：私人富裕，公共貧瘠。台灣的醫美診所人滿為患，急診室人手不足。這不是偶然：是一個定價系統三十年來的必然結果。時間不等人，英國和加拿大已經走在前面示範了什麼叫做「讓時間做選擇」。未來可能變成三個階級：基本救命：健保。活得好：自費。活得好又久：富人。

 

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結論：我們沒有討論的事

在開處方之前，有一個更根本的問題從來沒有被問出來：健保到底是要做什麼？

寫到這裡，你可能期待我開處方：健保應該怎麼改、費率應該調多少、哪些項目應該涵蓋。我不打算這樣做：不是因為沒有想法，是因為在開處方之前，有一個更根本的問題從來沒有被問出來。

健保到底是要做什麼？

我不是在問「要不要市場化」，也不是在問「要不要雙軌制」。這些都是處方，而我們甚至還沒確診。

我想問的是，健保對社會來說，目標是什麼。如果目標是「不因生病而破產」：社會安全網的基本功能：台灣做到了，而且做得不錯。你不會因為盲腸炎、骨折、甚至很多癌症的標準治療而傾家蕩產。

這在全世界不是理所當然的事。美國每年有 53 萬個家庭因為醫療費用破產，而且有保險的人破產比例竟然比沒保險的還高。

但如果目標是「任何疾病都能用便宜的價格得到最好的治療」：沒有任何國家做得到。

台灣的問題是：我們用連第一種都付得很勉強的費用，試圖讓人以為我們提供了第二種。

用吃到飽的價格入場，但越來越多菜色標著「加價購」。你以為吃到飽包含一切，直到你真的需要那道菜的那天。

而且不只是菜色的問題。付帳的人越來越少，吃飯的人越來越多，菜色越來越高級。無論吃飯的人點了什麼，菜單上新出的菜永遠比舊的貴。

我們一直沒有全社會層級的對話來討論：哪些醫療是基本權利，哪些是個人選擇，界線在哪裡？你願意每個月多繳多少錢？你願意接受什麼程度的等待？你願意讓哪些治療不被涵蓋？

我個人接受也樂意付自費，希望有足夠好的新藥可以選擇：貴不是它的問題，是我的。

但我是從一個付得起的位置在說這句話。對那些付不起的人，健保給不到的那個缺口，有沒有其他路可以走？次佳選擇夠多嗎？補助的管道暢通嗎？這才是健保署和我們都該問的問題。

這些問題沒有正確答案。但我們連問都沒有問。我們把選擇的權力交給了一個行政機構，然後在每次結果不如意時罵它。

📌 這一節說了什麼 我們用吃到飽的價格入場，卻越來越多菜標著加價購。這不是一個可以用費率解決的問題：是一個需要我們先說清楚「健保是什麼」才能往下走的問題。時間是流動的。有點遲，希望還來得及。

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回到我的 15 次門診。

一萬塊買到的那 15 次看診，背後是一位中醫師花了十幾年學針灸和藥方，做健檢複診的醫師花時間解讀每一張報告，牙醫師投資了上百萬的設備。他們的時間和專業，被壓進每次兩三百塊的掛號費裡。

我的幾千塊不是健康的「價格」。它是健康的「補貼價」。跟公道價之間的差額不是有人替我付了：是供給端從來沒收到過那筆錢。

以下是我個人的立場，不是文章的結論。台灣需要的不是我的處方，而是一場目前還沒有發生的社會對話。

如果問我想望的未來，我希望社會可以回到醫療有價的認知，提高健保費率與政府支出，讓醫療支出佔 GDP 的比例從不到 8% 升到接近 10%，至少帳單回復正常水準。

然後呢？並不是追求一個零自費低自費的社會，是付不起的必要診療降低，高價客製化診療經過審慎選擇。

我們不該要求醫師在公共體系裡燃燒殆盡。把基本的安全網（健保）與進階的醫療產業（自費與國際醫療）明確脫鉤。

如果健保回到它最核心的任務「不因生病而破產」，那進階的醫療產業是否可以用不同的邏輯運作？這個問題值得認真討論，但討論的前提是我們先說清楚健保的邊界在哪裡。三個世界很殘忍，但我們要討論清楚且面對邊界，才能避免連邊界都失守。

讓健保用合理價格買到好品質，同時釋放醫療產業的動能，讓有能力的團隊去賺海外的錢。

生醫除了製藥，完全有機會成為台灣下一個神山。

前提是，我們不再把一流的人才與技術，困在掛號費 150 塊的道德綁架裡。

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📌 三個數字

• 38.8%：台灣家庭自付醫療費用佔經常性醫療支出的比例：有全民健保的國家中最高
• 46% vs 55%：健保支出增長中，老化佔 46%，「同齡更貴」佔 55%：老人背不到一半的鍋
• +9% vs -12%：只考慮人口變遷，到 2034 年，健保支出只會增加 9%，但付錢的工作人口會減少 12%：問題在收入，不在支出

2034 年的健保帳單不會讓制度「破產」。它會做另一件事：讓每一個人得到的醫療，都比今天差一點點。退化的速度，取決於我們什麼時候願意打開那張帳單，承認上面的數字。

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讀者常問的五個問題

• Q：台灣健保會破產嗎？ A：不會破產，但會退化。
• Q：台灣家庭醫療自付比例高嗎？ A：在所有擁有全民健保的國家裡，台灣的 38.8% 是最高的一組。
• Q：人口老化是健保最大的問題嗎？ A：老化只佔支出增長的 46%，另外 55% 來自醫療技術進步、早期篩檢更多，等等青壯年與年輕人花更多錢。
• Q：為什麼越來越多項目需要自費？ A：支出增加比收入增加來得快，即使健保給付已經上升過了健保佔總支出還是從份額從 47.5% 萎縮到 42.6%，健保付的比例在縮小，缺口由自費補。
• Q：引進移工能救健保嗎？ A：移工其實是健保的淨貢獻者。要靠移工填缺口，需要目前移工總數的 15 倍。

 

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延伸閱讀

58萬人擠爆書展，為什麼出版社還在賠錢？另一個被定價系統低估的高品質人力市場
 

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附錄：幾個你可能相信的事

「台灣健保全球第一。vs 台灣醫療品質只是中段班」

看你用哪把尺。NUMBEO 的全球醫療指數，台灣確實連續多年排名第一：但 NUMBEO 量的是「方便」和「便宜」，也就是可近性。另一份更嚴格的評比：《刺胳針》（The Lancet）2016 年發表的全球醫療照護品質指數（HAQ Index），用 32 種「不應該死的疾病」的死亡率來衡量醫療品質：台灣排名第 45，分數 77.6。日本排 11，韓國排 23。

這分數不是那麼公道，有一些方法學偏誤，因為它量的是不該死而死的數字。

台灣被扣分最重的兩項是高血壓性心臟病（60 分）和慢性腎臟病（50 分）。

前者有中高年人的高血壓問題，後者則是那個方法學偏誤：台灣洗腎品質太好了：五年存活率 56.8%，高於歐洲 50.9% 和美國 42.6%，但因移植率極低，洗腎病人活得久、累積死亡數反而拉高扣分。

台灣不是一直這麼差。1990 到 2016 年間，台灣是高所得國家中醫療品質進步最快的之一：健保開辦的效果非常明顯。但進步在 2010 年前後撞到了天花板。

📌 台灣是全世界最容易看到醫生的地方（NUMBEO 第一），但看到之後的品質落後日韓（Lancet 第 45），而且自己要掏的錢比幾乎所有已開發國家都多（OOP 佔 CHE 38.8%）。門開得很大，門裡面被壓縮，壓縮後不夠的 部分要自己補。

「台灣平均餘命比韓國短，是因為健保花的錢不夠。」

台灣 80.8 歲（內政部 113 年簡易生命表），韓國 84 歲，日本 84.7 歲。差距是真的。但平均餘命的決定因子中，醫療照護體系只佔一到兩成，生活方式（飲食、運動、菸酒）才是大魔王，佔四到五成。台灣 45-64 歲過重肥胖率 52%、代謝症候群盛行率 35%、血脂異常知曉率僅 23%。多花錢能改善醫療品質的天花板，但追不上生活方式造成的落差。醫療花錢是必要的，但花錢不是提高平均餘命的充分要素。

「健保支出暴增是因為浪費。」

108 到 113 年健保支出增加的 1,202 億點中，老化佔 46%，同齡人均費用增加佔 55%。同齡費用增加的主力是醫學進步：更多的癌篩、更新的藥、更積極的慢性病管理。國際上，OECD 20 國半世紀的分解顯示，所得成長和醫療技術進步合計解釋了將近八成的支出增長。「浪費」當然存在，但它不是主角。

「引進移工 / 踢掉旅外國人就能救健保。」

移工是健保的淨貢獻者（繳多用少），踢掉他們反而讓健保更窮。旅外國人 2017 年保費收入 3.16 億、醫療費用 2.82 億，大致打平。把他們當成壞人，是找錯了對象。

「人口老化注定讓健保破產。」

老化確實在推升支出，但只佔一半。如果人均費用凍結在今天的水準，純粹因為人口結構變化，十年後支出只增加 9%。健保不會「破產」：政府不會讓帳做不平。它會退化。而退化的速度取決於收入端：繳保費的人在減少，這不是老人的錯，是整個社會的人口算術。把「健保要倒了」偽裝成自然定律，是把政策選擇推卸給人口結構。

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附錄：台灣醫療定價與結構演變年表（1981-2034）

這是一張帳單到期的三十年縮影。

1981年 ｜ 起點：吃得比看病多 台灣家庭消費支出中，食品佔 38.6%，醫療保健僅佔 4.5%。醫療花費大約是吃飯的八分之一。

1995年 ｜ 健保開辦 全民健保開辦，家庭自掏腰包（OOP）佔比僅 24.2%。同年，軟體工程師起薪約月薪三四萬元：這是醫療勞務「不可壓縮性」對比科技業生產力薪資的觀察起點。

2008年 ｜ 自費負擔見頂 歷經十三年，家庭 OOP 比例一路惡化至歷史高點 42%。

2014年 ｜ 健保份額開始萎縮 健保支出佔全國醫療總帳單的份額為 47.5%。隨後十年，整個醫療帳單膨脹的速度大幅超過健保，健保佔比連年萎縮。

2019-2024年 ｜ 醫療強度大爆發的五年 健保支出增加 1,202 億點：人口老化佔 45.5%，同齡人均費用增加佔 54.9%。70-74 歲戰後嬰兒潮人口從 76 萬暴增到 124 萬（+63%）。

2021年 ｜ 修復停滯 靠二代健保（補充保費）與政府補貼，OOP 佔比一度修復至 37%。但修復趨勢在此年停滯，隨後再度回升。

2022年 ｜ 交叉點：醫療逼近食品 依舊版 9 類分法（含商業醫療險），醫療保健佔家庭消費 17.8%，已超過食品的 15.2%。113 年起主計處改採 11 類分法，將商業醫療險拆出後，醫療保健為 14.79%，與食品接近持平。

2023年 ｜ 帳單攤開 全國醫療總帳單達 1.83 兆元。健保佔比跌至 42.6%，家庭自付（OOP）佔比達 38.8%（擁有全民健保國家中最高）。64% 癌友有自費支出，三分之二超過 30 萬元。十年間中央政府直接醫療支出暴增 238%，健保實質變成「社會保險加稅」混合體。

2024年 ｜ 現狀 總人口 2,341 萬，20-64 歲工作人口 1,522 萬，撫養比 28.9%（每 3.5 個工作者負擔 1 個老人）。平均每戶每年醫療保健支出 13.1 萬元，食品 13.6 萬元：只差五千塊，如果把商業醫療險加回來早就超過。韓國歷經二十二年將保費從 2.8% 調至 6.99%（翻 2.5 倍），仍爆發大規模住院醫師罷工潮：證明單純調費率追不上醫療通膨。

2021-2024年 ｜ 價格鎖死與薪資脫鉤 CPI 醫藥保健類四年僅漲 8.6%（食品 +17.4%）。軟體工程師起薪翻至六七萬，資深者破兩三百萬；健保體系內的醫師，看單一病人的實質回報卻在下降。

2026年 ｜ 三個後果的現在進行式 良幣驅逐（護理師執業率僅六成、急重症缺人）、帳單轉嫁家庭（最低所得長輩的積蓄緩衝越來越薄）、系統裂成健保與自費兩個世界。

▸ 2034年推估 ｜ 嬰兒潮風暴與斷崖 工作人口銳減 12%（減少 178 萬人），撫養比跳升至 42.3%（每 2.4 個工作者負擔 1 個老人）。即使在極端樂觀假設（醫療單價凍結）下，收支缺口仍達 1,690 億元。若計入年化 3.1% 的醫療通膨，總帳單將暴增 30-40% 以上。

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參考資料與數據來源

1. 衛福部統計處，《112 年國民醫療保健支出統計》：表 1（關鍵指標歷年趨勢）及表 2（按財源分）。台灣醫療支出佔 GDP 7.77%（NHE 口徑，含資本支出）、OOP 佔 CHE 38.8%、健保佔 NHE 42.6%、中央政府支出 12.6%、歷年 OOP/CHE 趨勢（84 年 24.2%→97 年 42%→112 年 38.8%）。全國醫療總帳單 1.83 兆元。[L1 政府統計]

2. 行政院主計總處，《家庭收支調查報告》歷年：第 14 表（家庭消費支出結構按消費型態分）。113 年起改採聯合國 COICOP 2018 版 11 類分法並追溯修訂歷年，醫療保健（不含商業醫療險）14.76%（2024）、食品 15.30%。舊版 9 類分法（含商業醫療險）醫療保健為 17.8%（2022），已超過食品 15.2%。每戶每年醫療保健 13.1 萬元、食品 13.6 萬元（113 年第 7 表）。[L1 政府統計]

3. 行政院主計總處，《113 年家庭收支調查》第 7 表：平均每戶可支配所得及消費支出按五等分位組分。最低所得組 65 歲以上長輩消費超過當年所得。[L1 政府統計]

4. 行政院主計總處，家庭收支調查問卷定義：「醫療保健」（消費支出項 1080-1085）包含 OOP、商業醫療險保費、保健品，不含健保保費。健保保費歸於「非消費支出→經常移轉支出→社會保險」（代碼 680）。[L1 政府統計定義]

5. 衛福部中央健保署，《113 年度全民健康保險醫療統計年報》：表 13（門住診合計醫療費用按年齡別分）及表 15（年中人口數按年齡別分）。113 年各年齡組支出與人口數。[L1 政府統計]

6. 衛福部中央健保署，《108 年度全民健康保險醫療統計年報》：同上表 13 及表 15。108 年各年齡組支出與人口數。兩年度對照為 108→113 年支出因子分解之計算基礎。[L1 政府統計]

7. 行政院主計總處，消費者物價基本分類指數：110-114 年，基期 110 年=100。醫藥保健類 108.62（+8.6%）、食物類 117.42（+17.4%）、總指數 109.60（+9.6%）。[L1 政府統計]

8. OECD Health expenditure and financing (SHA framework), Data Explorer：各國醫療支出佔 GDP 比例，2023 年數據。篩選條件：Health function: Total, Financing scheme: Total, Healthcare provider: Total。韓國 8.5%、日本 10.7%、英國 11.0%、德國 11.7%、法國 11.5%、美國 16.7%。Last updated: October 2025。台灣非 OECD 會員，數據由衛福部依 SHA 架構自行編製。[L2 國際組織]

   • 說明： 本文國際比較統一使用「醫療支出佔 GDP」。台灣數據為衛福部 NHE（National Health Expenditure，含經常性支出及資本支出），OECD 數據為 SHA 架構下的 Total Health Expenditure（同樣含資本支出），兩者口徑接近，可比性高。若僅計經常性支出（CHE），各國數字會略低約 0.3-0.5 個百分點，但不影響國際排序及本文結論。OOP 佔 CHE 的比較則統一使用經常性支出（CHE）作為分母，與 OECD 口徑一致。

9. 2034 年人口推估與支出反事實模擬：作者自行計算。方法：113 年各年齡組人均費用為固定值，搭配年齡別十年存活率（參考台灣生命表）推估 123 年人口結構。新生兒假設每年 14 萬人（TFR ~0.87）。支出增加 9.4%、工作人口減少 12%、撫養比 28.9%→42.3%、缺口約 1,690 億元。此為粗估，未含醫療通膨、新技術納保等動態因素。[作者推估]

10. 外籍工作者健保淨貢獻試算：作者自行計算。基本工資移工年繳保費 17,042 元（投保薪資 × 5.17% × 12）。本國 25-44 歲年均醫療費用約 18,204 點（上界估計）。健保署在立法院質詢中揭露外籍勞工人均醫療點數約 4,000-6,000 點，以此計算基本工資移工年淨貢獻約 11,000-13,000 元，為健保淨貢獻者，但填補 1,690 億缺口仍需約 1,300 萬人（現有移工 86 萬的 15 倍）。[作者推估]

11. 立法院質詢/健保署統計，2017 年旅外國人復保就醫數據：短期返國復保再出國停保者約 6.1 萬人，保費收入 3.16 億元，醫療費用 2.82 億元，大致收支平衡。引用自立委溫玉霞質詢稿。[L1-L2]

12. 台灣癌症基金會，2023 年調查. https://www.canceraway.org.tw/uploads/File_20240313123648.pdf：64% 癌友有自費支出，三分之二超過 30 萬元。[L3 NGO 調查]

13. Baumol, W.J. & Bowen, W.G., Performing Arts: The Economic Dilemma, Twentieth Century Fund, 1966：成本病理論原始出處，以表演藝術為案例提出勞力密集產業成本必然相對上漲的分析框架。[L2 學術專書]

    • Baumol, W.J., The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn't, Yale University Press, 2012：成本病理論延伸至醫療、教育等現代服務業；「社會付得起，只要願意付」之框架出自本書第四章。[L2 學術專書]

14. Smith, S.D., Newhouse, J.P. & Cuckler, G.A., "Health-Care Spending Growth Has Slowed: Will the Bend in the Curve Continue?", American Journal of Health Economics, Vol.12 No.1, 2024. https://doi.org/10.1086/734328：1970-2019 年 OECD 20 國醫療支出分解：所得佔 57%、醫療技術佔 21%（美國以外 19 國）；2009 年後支出增長明顯放緩，技術創新性質轉變貢獻每年約 1.1 個百分點的放緩效果。[L2 學術期刊]

15. Hartman, M. et al., "National Health Care Spending Increased 7.2 Percent In 2024 As Utilization Remained Elevated", Health Affairs, Vol.45 No.2, 2026. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2025.01683：美國 2024 年醫療支出佔 GDP 18.0%（NHE 口徑），總額 5.3 兆美元，人均 15,474 美元。[L1 官方統計]

16. GBD 2016 Healthcare Access and Quality Collaborators, "Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016", The Lancet, Vol.391 No.10136, 2018, pp.2236-2271. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30994-2：台灣 HAQ 排名第 45（2015 年數據）、分數 77.6/100。高血壓性心臟病 60 分、慢性腎臟病 50 分為主要扣分項。1990-2016 年台灣為高 SDI 國家中進步最快之一。[L2 學術期刊]

17. NUMBEO Health Care Index. https://www.numbeo.com/health-care/rankings_by_country.jsp：台灣連續多年排名第一。該指數以線上問卷調查為基礎，衡量醫療可近性、成本及滿意度，非學術性品質評量。[L4 群眾外包]

18. 國民健康署，《2017-2020 國民營養健康調查》：代謝症候群盛行率 34.6%（45-64 歲）、過重肥胖率 52.3%（45-64 歲）、血脂異常知曉率僅 23%。[L1 政府統計]

19. 內政部統計處，《113 年簡易生命表》：113 年國人平均壽命 80.77 歲（男性 77.42 歲、女性 84.30 歲）。65 歲平均餘命 20.4 年。台北市 83.3 歲最高，台東縣最低。[L1 政府統計]

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